Proszę o dostarczenie 
* kserokopii wniosku składanego o dopłaty bezpośrednie do ARiMR
* kserokopii wniosku o zawarcie polisy ubezpieczeniowej

………………………………………		 Niechanowo, dnia ………………  2023 r.
                 ( imię i nazwisko )

………………………………………
 62 – 220 Niechanowo
                     ( adres )

………………………………………
                         ( telefon )

NIP ………………………………..
				Gminna Komisja
PESEL ……………………………..				do szacowania  zakresu i wysokości 
				szkód w gospodarstwach rolnych
REGON ……………………………				i działach specjalnych

Numer gospodarstwa ………………			
				GMINA NIECHANOWO

Zwracam się z prośbą o doszacowanie strat w moim gospodarstwie/na mojej posesji, powstałych  wskutek przymrozków w okresie stycznia - marca 2024 r. w następujących uprawach:
I.
Lp.	         Rodzaj uprawy 
należy wykazać wszystkie uprawy znajdujące się w gospodarstwie 	Położenie uprawy       
      miejscowość	Powierzchnia uprawy w ha	Stopień szkód – utrata plonu w %	
1	Pszenica ozima				
2	Pszenżyto ozime				
3	Żyto ozime				
4	Jęczmień ozimy				
5	Rzepak ozimy				
6	Jęczmień jary				
7	Kukurydza				
8	Buraki cukrowe				
9	Pszenica jara				
10	Owies				
11	Ziemniaki				
12					
13					
14					
15					
 
II. Oświadczam, że zamierzam skorzystać z kredytu na wznowienie produkcji  	NIE 	TAK*
     w Banku ………………………………………………………………………………………
	( nazwa i siedziba banku)

III. Świadomy odpowiedzialności  karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych  przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 5-ciu oświadczam, że:

- powierzchnia gospodarstwa ogółem wynosi …………… ha, w tym na terenie Gminy Niechanowo - ………….. ha;
w tym grunty dzierżawione   …………… ha;
 - powierzchnia gruntów ornych, trwałych użytków zielonych i plantacji wieloletnich wynosi ……………… ha;
w tym grunty dzierżawione   …………… ha.**

IV. Zawarłem/am / nie zawarłem/am  umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia.
      Jeżeli tak to w jakim zakresie: 	uprawy  	NIE 	TAK* ;    zwierzęta	NIE 	TAK*
	budynki 	NIE 	TAK*;     maszyny	NIE 	TAK*
Otrzymałem/am / nie otrzymałem/am odszkodowanie	NIE 	TAK*
Jeżeli tak to w jakiej wysokości ………………………………………………………………… .
 
V. Towarowa produkcja  zwierzęca ( sprzedaż )/ nie dotyczy:
Bydło, w tym
	krowy mleczne - ………… sztuk,      roczna sprzedaż mleka - …………. litrów;
	żywiec wołowy: roczna sprzedaż - ……… sztuk,      średnia waga/szt. - …………. kg;
	cielęta: 	    roczna sprzedaż - ……… sztuk,      średnia waga/szt. - …………. kg;
Trzoda chlewna
	żywiec wieprzowy: roczna sprzedaż - ……… sztuk,      średnia waga/szt. - …………. kg;
Drób, w tym
	żywiec drobiowy: roczna sprzedaż - ……… sztuk,      średnia waga/szt. - …………. kg;
	jaja kurze spożywcze:  roczna sprzedaż - ……… ………….. sztuk.

			……………………………………………..					( podpis )

* niepotrzebne skreślić
** powierzchnię gruntów dzierżawionych należy podać zgodnie z posiadanymi wieloletnimi, pisemnymi umowami dzierżaw. Kserokopie takich umów należy dołączyć do wniosku.

Oświadczam, że zapoznałem się z informacją o prywatności zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z  dnia 27 kwietnia 2016 r.

……………………………………………..					
                ( podpis )